Bolest zad zaujímá přední místo mezi všemi bolestivými syndromy, vyskytuje se u 80–100 % lidí a způsobuje dlouhodobou invaliditu u 4 % světové populace, je druhou nejčastější příčinou dočasné invalidity a pátou nejčastější příčinou hospitalizace . Přetrvávající nebo často se opakující bolesti zad mohou pacientům způsobit vážné utrpení a významně snížit kvalitu života.
V tomto článku vám řekneme, jaká onemocnění a stavy mohou způsobit bolesti zad, jak jsou pacienti s bolestí vyšetřováni a jakou léčbu může lékař předepsat.
Klasifikace bolesti zad
Z patofyziologického hlediska se rozlišují nociceptivní, neuropatické a dysfunkční typy bolesti. Nociceptivní bolest vzniká přímým poškozením tkáně a aktivací periferních receptorů bolesti. Neuropatická bolest se vyvíjí, když dojde k poškození, které postihuje somatosenzorický systém. Dysfunkční bolest se tvoří v důsledku neurodynamických poruch v centrálním nervovém systému. Při vyšetření pacientů s dysfunkční bolestí zpravidla nelze identifikovat organická onemocnění, která by mohla vysvětlit výskyt bolestivého syndromu. Navíc jsou přidružené bolesti, jejichž typickým příkladem jsou bolesti zad.
V závislosti na umístění bolestivého syndromu existují následující typy bolesti zad:
- cervicalgie - bolest krku;
- cervikokranialgie - bolest krku šířící se do hlavy;
- cervikobrachialgie - bolest krku vyzařující do paže;
- Thoracalgie - bolest uprostřed oblasti zad a hrudníku;
- lumbodynia - bolest v bederní a/nebo lumbosakrální oblasti;
- lumboischialgie - bolest dolní části zad vyzařující do nohy;
- sakralgie - bolest v sakrální oblasti;
- kokcydynie - bolest v ocasní kosti.
Podle průběhu bolestivého syndromu se rozlišuje akutní (trvající méně než 4 týdny), subakutní (4 až 12 týdnů) a chronická (více než 12 týdnů) forma. U většiny pacientů, kteří hledají lékařskou pomoc, je bolest zad akutní, přetrvává několik dní a lze ji snadno zmírnit nesteroidními protizánětlivými léky a svalovými relaxancii. Asi u třetiny pacientů bolest přetrvává šest týdnů a stává se trvalou. Chronicita bolestivého syndromu může vést k výskytu úzkostných a depresivních poruch u pacienta, pocitu očekávání bolesti, vzniku „bolestivého chování" a podrážděnosti. V tomto ohledu přechod bolesti do chronické formy vyžaduje jiný přístup k léčbě pacienta, výběr složitějších terapeutických režimů včetně antidepresiv.
Podle toho, které struktury páteře se na patologickém procesu podílejí, převažují v klinickém obrazu onemocnění kompresní nebo reflexní syndromy. Kompresní syndromy se rozvíjejí, když změněné struktury páteře stlačují kořeny, krevní cévy nebo míchu. Reflexní syndromy vznikají v důsledku dráždění různých struktur páteře. Na základě lokalizace se rozlišují vertebrogenní syndromy krční, hrudní a lumbosakrální páteře.
Příčiny bolesti zad
Bolest v zádech je běžným příznakem mnoha ortopedických a neurologických patologií, některých onemocnění vnitřních orgánů, metabolických poruch a nádorových procesů. Pojďme se blíže podívat na nejčastější příčiny bolestí zad.
Degenerativní onemocnění páteře
Osteochondróza páteře je jednou z nejčastějších příčin bolesti v zádech. Lokalizace bolesti odpovídá úrovni léze. Bolest v krku, někdy vyzařující do hlavy, tedy ukazuje na patologické změny v krční oblasti, bolesti páteře uprostřed zad na poškození hrudní oblasti a v bederní oblasti - problémy v lumbosakrální páteři. Bolest při osteochondróze je obvykle mírná, tupá, konstantní nebo periodická, zesiluje po fyzické aktivitě a slábne v klidu. Pacienti ze strachu z vyprovokování útoku mění polohu těla pomalu a opatrně.
S progresí patologických změn může páteřní osteochondróza vést ke vzniku intervertebrální kýly, která se vyznačuje lokální přechodnou tupou bolestí, která zesiluje při fyzické aktivitě, dlouhodobém setrvání ve statické poloze a mizí v poloze vleže. Postupně se bolest stává konstantní v kombinaci se silným svalovým napětím, u některých pacientů se rozvine lumbago a lumboischialgie - záchvaty akutní intenzivní bolesti v bederní oblasti a zadní části stehna.
Při degenerativních změnách fasetových kloubů spojujících kloubní výběžky přilehlých obratlů vzniká spondyloartróza, která se projevuje jako lokální bolestivost při pohybech a v klidu odeznívá. S progresí onemocnění se u pacientů objevuje ranní ztuhlost a neustálá tupá bolest v zádech v postižené oblasti, která se zvyšuje s prodlouženým držením těla.
Dalším degenerativním onemocněním páteře, které se vyskytuje s tupou bolestivou bolestí v zádech, je spondylóza - chronická patologie, která je doprovázena degenerativními změnami v přední části meziobratlových plotének, kalcifikací předního podélného vazu a tvorbou osteofytů v přední části. a boční části páteře. Bolest se spondylózou je lokální povahy, zesiluje se ke konci dne, na pozadí přetížení, hypotermie, náhlých pohybů, někdy v noci. Spondylóza se vyznačuje velmi pomalou progresí, při absenci jiných onemocnění páteře se klinické projevy nemusí zhoršovat po celá desetiletí.
Anomálie páteře
Bolesti zad jsou často pozorovány u vrozených anomálií páteře, někdy v kombinaci s neurologickými příznaky. Některé malformace páteře jsou dlouhodobě asymptomatické a projevují se až v dospívání nebo dokonce v dospělosti. Bolest v zádech se může objevit s následujícími patologiemi:
- Spina bifida.Uzavřená forma patologie se projevuje středně těžkou lokální bolestí v lumbosakrální oblasti, která je často doprovázena senzorickými a reflexními poruchami a svalovou hypotenzí.
- Sakralizace.Vrozená anomálie páteře, kdy pátý bederní obratel zcela nebo částečně srůstá s křížovou kostí, je poměrně častým jevem a je často asymptomatická, ale u některých pacientů může být doprovázena bolestí. V časném začátku (asi ve věku 20 let) se bolest objevuje po nadměrné fyzické aktivitě, pádu na nohy nebo skákání, vyzařující do dolních končetin a někdy v kombinaci s paresteziemi. Charakteristicky se bolest zmírňuje vleže a zesiluje, když sedíte na patách, skáčete nebo stojíte. Pozdní nástup bolestivého syndromu je způsoben sekundárními změnami na kloubech a obratlích. Bolest se objevuje ve středním nebo starším věku a bývá lokalizována pouze v bederní oblasti.
- Lumbalizace.Vrozená anomálie, kdy se první křížový obratel částečně nebo úplně oddělí od křížové kosti a „promění se" v další (šestý) bederní obratel, je důvodem návštěvy lékaře přibližně ve 2 % všech případů bolestí zad. Známky patologie se objevují v mladém věku. Klinický obraz závisí na formě lumbarizace. U bederní formy pacienty trápí bolestivé bolesti v kříži a podél páteře, které se zmírňují užíváním NSA. Charakteristickým znakem ischiatické formy je ozařování bolesti do hýždí a dolních končetin. V některých případech je zjištěno porušení citlivosti kůže v oblasti stehen a beder.
- Klínovité obratle.Klínovité obratle jsou vrozenou, méně často získanou anomálií, která může způsobit deformaci páteře a bolesti zad. Pacienti si stěžují na zvýšenou únavu při fyzické aktivitě, nepohodlí a bolesti v zádech. V závislosti na lokalizaci patologie mohou tyto příznaky zahrnovat bolesti hlavy a dušnost.
Získané deformity páteře
U drobných deformit ve stádiích I–II patologie bolest obvykle chybí. Jak proces postupuje, objevuje se otravná nebo bolestivá bolest v zádech, která se zesiluje na pozadí fyzické aktivity a dlouhodobé nepohodlné polohy těla. Bolestivý syndrom je pozorován u takových deformací páteře, jako je patologická kyfóza a lordóza, skolióza, kyfoskolióza, Scheuermann-Mauova choroba. U pacientů s vadným držením těla lze také pozorovat nepohodlí a drobné bolesti v zádech způsobené nefyziologickým držením těla a svalovou slabostí.
Zranění zad
Traumatická poranění páteře a okolní měkké tkáně jsou další častou příčinou bolestí zad. Závažnost bolesti závisí na závažnosti poranění:
- Zranění.Když se objeví modřina, bolesti zad jsou obvykle lokální a střední povahy, po několika dnech odezní a zcela vymizí 1–2 týdny po poranění.
- Traumatická spondylolistéza.Nejčastěji dochází k posunutí obratlů traumatické povahy v bederní oblasti. Pacienti si stěžují na střední nebo intenzivní bolest v dolní části zad, vyzařující do nohou. Palpace trnového výběžku je bolestivá, příznak axiální zátěže je pozitivní.
- Kompresní zlomenina páteře.Zranění je obvykle způsobeno skokem nebo pádem z výšky. Traumatické poranění je doprovázeno ostrou bolestí, při zlomenině hrudní páteře se silná bolest uprostřed zad často kombinuje s dýchacími potížemi. Následně si pacient stěžuje na bolest v projekci poškozeného obratle, někdy vyzařující do břicha. Bolest se snižuje vleže, zvyšuje se při kašli, hlubokém dýchání, pohybech, stejně jako při stání, sezení a chůzi.
Osteoporóza
Osteoporóza je patologie kostní tkáně, která je doprovázena úbytkem hmoty, snížením síly a zvýšením křehkosti kostí. Ve většině případů je onemocnění asymptomatické a je zjištěno při rentgenovém vyšetření. Někteří pacienti s osteoporózou však mohou pociťovat drobné bolesti páteře, nejčastěji v hrudní a bederní oblasti, které zesilují fyzickou aktivitou. Někdy se bolesti zad kombinují s bolestmi žeber a kyčelních kloubů.
Zánětlivá a infekční onemocnění
Tupá bolest a pocit ztuhlosti v kříži mohou být prvními příznaky ankylozující spondylitidy, chronického zánětlivého onemocnění páteře a kloubů. Charakteristickým znakem této patologie je výskyt bolesti v noci, zesílení ráno a snížení její intenzity po fyzické aktivitě nebo horké sprše. Během dne se bolest zvyšuje také v klidu a snižuje se při fyzické aktivitě. S progresí onemocnění se bolest postupně šíří po celé páteři, omezuje se její pohyblivost a vytváří se hrudní kyfóza.
Bolest zad se může objevit v důsledku posttraumatické nebo pooperační osteomyelitidy - zánětu kostní dřeně, který postihuje všechny prvky kosti (periosteum, houbovitá a kompaktní hmota). U vertebrální osteomyelitidy má bolest v páteři obvykle jasnou lokalizaci, má intenzivní praskající povahu, prudce zesílí při pokusu o pohyb a je kombinována s hypertermií, slabostí, horečkou a výrazným lokálním edémem.
Při průniku infekce do subdurálního prostoru míchy může vzniknout spinální epidurální absces, který se projevuje difúzními bolestmi zad a vzestupem tělesné teploty do vysokých hodnot. Pacienti pociťují lokální ztuhlost páteřních svalů, bolesti při poklepech na páteřní výběžky a pozitivní příznaky napětí. Při zvýšeném zánětu je pozorován pokles šlachových reflexů, dochází k paréze, paralýze a pánevním poruchám.
Infekční zánět arachnoidální membrány míchy vede k rozvoji spinální arachnoiditidy, která se projevuje přechodnou bolestí v oblasti inervace nervových kořenů. Postupně se bolesti páteře stávají trvalými, připomínají klinický obraz radikulitidy, jsou provázeny poruchami citlivosti a motoriky a možnou ztrátou kontroly nad fungováním pánevních orgánů.
Novotvary páteře
Benigní nádory páteře jsou často asymptomatické nebo doprovázené mírnými, pomalu progredujícími příznaky. Nejčastějšími nádory páteře, které jsou detekovány u pacientů jakéhokoli věku, jsou hemangiomy. Přibližně v 10–15 % případů jsou doprovázeny lokální bolestivou bolestí v zádech, která se zvyšuje po fyzické aktivitě a v noci. Příčinou rozvoje bolesti u páteřního hemangiomu je podráždění receptorů bolesti periostu a zadního podélného vazu.
Z maligních nádorů páteře je nejčastěji diagnostikován spinální sarkom. V počáteční fázi je onemocnění charakterizováno mírnou nebo středně těžkou intermitentní bolestí, zhoršující se v noci. Intenzita bolesti se rychle zvyšuje. V závislosti na umístění nádoru pacienti pociťují bolesti paží, nohou a vnitřních orgánů.
Bolest v páteři může být také známkou metastázy novotvarů vnitřních orgánů. Zpočátku je bolest lokální, tupá, bolestivá, připomíná klinický obraz osteochondrózy, ale rychle postupuje, stává se konstantní a v závislosti na lokalizaci může vyzařovat do paží nebo nohou.
Rizikové faktory pro rozvoj bolesti zad
Faktory, které mohou vyvolat vznik bolesti zad, lze rozdělit na korigovatelné a neopravitelné (dědičnost, věk, pohlaví). Nastavitelné faktory zahrnují:
- profesionální(práce spojená se zvedáním těžkých předmětů, statická zátěž páteře, monotónní fyzická práce včetně častého předklánění a otáčení těla, práce doprovázené vibračními procesy);
- psychosociální(svalová tíseň způsobená pobytem v podmínkách akutního a/nebo chronického stresu);
- individuální fyzické a somatické vlastnosti(skolióza, kyfóza a jiné deformity páteře, slabý svalový korzet, monotónní stereotypní pohyby);
- Špatná výživa a gastrointestinální onemocnění(malabsorpce vitamínů B, konzumace potravin s velkým množstvím purinových bází, nadměrná tělesná hmotnost);
- špatné návyky(kouření, zneužívání alkoholu).
Tyto rizikové faktory jsou poměrně běžné, ale lze je eliminovat nebo omezit délkou expozice. Na pozadí takových predisponujících faktorů stačí hypotermie, nepříjemný pohyb nebo akutní stresová situace, aby se vytvořil syndrom bolesti.
Vyšetření pacientů s bolestmi zad
Hlavními úkoly neurologa při vyšetření pacienta s akutní nebo chronickou bolestí zad je stanovení přesné lokální diagnózy a etiologie bolestivého syndromu. Při úvodní schůzce lékař hovoří s pacientem a zjišťuje všechny okolnosti související s výskytem bolesti.
Odebírání historie
Přestože pacienti popisují bolest odlišně, pečlivá anamnéza může naznačovat patofyziologické mechanismy, které jsou základem syndromu bolesti.
Vývoj akutní bolesti s jasnou lokalizací, která je dobře zmírněna užíváním analgetik a není doprovázena porušením povrchové citlivosti, je tedy charakteristický pro syndromy nociceptivní bolesti spojené s poškozením kloubů páteře, vazů a svalů. Pálivá, vystřelující bolest, která vyzařuje do končetin a je doprovázena poruchami čití, může být způsobena kompresivní radikulopatií.
Bolest spojená s poškozením vnitřních orgánů často nemá jasnou lokalizaci, může být doprovázena nevolností, změnou barvy kůže, nadměrným pocením, má často křečovitý charakter a vyzařuje do opačné poloviny těla.
Je třeba poznamenat, že bolest v kříži bez ozáření končetiny u pacientů mladších 50 let (při absenci maligního novotvaru v anamnéze, klinických příznaků systémového onemocnění a neurologického deficitu) s pravděpodobností až 99 % je způsobené muskuloskeletálními poruchami, například syndromem myofasciální bolesti nebo bolestí kloubů - vazivovou dysfunkcí.
Již při prvním vyšetření pacienta však lékař věnuje pozornost příznakům, které naznačují, že bolest zad může být příznakem závažnější patologie. Přítomnost horečky, lokální bolesti a zvýšení lokální teploty v paravertebrální oblasti tedy může naznačovat infekční lézi páteře, bezpříčinný úbytek hmotnosti, anamnézu zhoubných nádorů, přetrvávání klidové bolesti - zhoubný novotvar páteře sloupec, současná uveitida a artralgie - spondylartritida.
Vyšetření pacienta
Fyzikální vyšetření bolesti zad ve většině případů umožňuje určit zdroj a patogenezi bolestivého syndromu, navrhnout nebo přesně určit povahu základního patologického procesu.
Při neurologickém vyšetření se lékař věnuje pacientovu držení těla, držení těla a chůzi, kontroluje kontraktury, deformity a asymetrie končetin, hodnotí stav páteře, objasňuje přítomnost a povahu poruch motoriky, senzoriky a trofiky poruchy a změny šlachových reflexů. Na základě údajů z průzkumu a výsledků vyšetření neurolog předepisuje pacientovi další testy.
Laboratorní a přístrojová diagnostika
Laboratorní a instrumentální metody výzkumu pomáhají provádět diferenciální diagnostiku, potvrdit nebo vyvrátit podezření na diagnózu.
Při vyšetření pacientů s bolestmi zad je informativní rentgenová spondylografie s funkčními testy, počítačová tomografie a magnetická rezonance. U akutní bolesti zad se pacientům doporučuje provést obecné a biochemické krevní testy a testy moči.
V některých případech se do popředí dostávají neurozobrazovací metody jako počítačová tomografie a magnetická rezonance. Radioizotopová scintigrafie se používá k diagnostice lokálních zánětlivých nebo metastatických procesů. Diagnóza osteoporózy je založena na denzitometrii. K určení úrovně poškození struktur míchy a periferního nervového systému, včetně objasnění povahy radikulopatie, se provádí elektroneuromyografie.
Léčba bolesti zad
Hlavními cíli léčby pacientů s bolestmi zad je zmírnit bolest, zabránit tomu, aby se onemocnění stalo chronickým, poskytnout podmínky pro úplný průběh rehabilitačních opatření a zabránit relapsu exacerbací.
Základ konzervativní léčby bolestivého syndromu tvoří nesteroidní antirevmatika, myorelaxancia, antidepresiva, neurotropní vitamíny a některé další nelékové metody, ovlivňující především nociceptivní složku bolesti, včetně masáží, léčebných cvičení, manuální terapie.
V akutním období je vyloučena nadměrná fyzická aktivita, ale místo dlouhodobého klidu na lůžku je u takových pacientů ukázán brzký návrat k obvyklé úrovni aktivity, aby se zabránilo vzniku syndromu chronické bolesti. První tři dny se doporučuje přísná imobilizace. Při akutních bolestech v kříži se používá fixační pás, při bolestech šíje krční límec. Dlouhodobá fixace krční nebo bederní páteře se však nedoporučuje, kromě vybraných případů, jako je zlomenina obratle nebo přítomnost bederní spondylolistézy.
S regresí bolestivého syndromu jsou pacientům předepsány fyzioterapeutické procedury: doporučuje se ultrazvuk, magnetoterapie, elektrická stimulace, reflexní terapie, cvičební terapie a masáže, manuální terapie se provádí podle indikací.
V případě nestability obratlů, komprese páteře, intervertebrální kýly nebo novotvarů může být pacientovi doporučena chirurgická léčba. Typ a rozsah chirurgického výkonu volí individuálně ošetřující lékař nebo konzilium. Po operaci se používají antibakteriální a analgetická činidla, neurotropní vitamíny a další léky a provádějí se rehabilitační opatření, včetně fyzioterapeutických technik, masáží a fyzikální terapie.